Pallada




Formularz zgłoszenia szkody komunikacyjnej

Pola oznaczone symbolem * są obowiązkowe i przed wysłaniem formularza należy je uzupełnić odpowiednimi danymi.


Sprawca

1. Dane właściciela pojazdu (z dowodu rejestracyjnego)








2. Dane kierującego pojazdem











3. Dane pojazdu sprawcy








Poszkodowany

1. Dane właściciela pojazdu (z dowodu rejestracyjnego)








2. Dane kierującego pojazdem











3. Dane pojazdu poszkodowanego








4. Czy pojazd był holowany




5. Dane jednostki policji




6. Świadkowie zdarzenia


Świadek A





Świadek B





7. Miejsce postoju pojazdu (do oględzin)







8. Czy szkoda została zgłoszona u innego ubezpieczyciela




9. Czy szkoda jest szkodą regresową (czy mamy sprawcę)


10. Dane osoby wyznaczonej do kontaktu






11. Opis zdarzenia








12. Czy pojazd przed szkodą posiadał nienaprawione uszkodzenia



13. Opis uszkodzeń pojazdów

Zaznaczone na granatowo części samochodu odzwierciedlają uszkodzone elementy samochodu.
Można zaznaczyć więcej niż jedną część.

Pojazd sprawcy



Pojazd poszkodowanego



14. Oświadczenia (akceptację treści poniższych oświadczeń należy potwierdzić zaznaczając odpowiednie pola)